Therapie bei Rheuma
Der Stufenplan für die medikamentöse Behandlung
Die Ärzte gehen bei der Behandlung nach einem Stufenplan vor, dessen Grundlagen von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erstellt wurden. Die Anwendung des Stufenplan erfolgt in Abhängigkeit vom jeweiligen Krankheitsstadium. Grundsätzlich werden entzündungshemmende und schmerzlindernde (symptomatische Therapeutika) für die Soforttherapie und krankheitsmodulierende Medikamente (Basistherapeutika) für die Langzeittherapie unterschieden. Symptomatische Therapeutika wiederum unterteilen sich in cortisonhaltige und nicht cortisonhaltige (nicht steroidale Antirheumatika) Präparate. Oft werden Sofort- und Basistherapie auch miteinander kombiniert. Ebenso werden auch verschiedene Basistherapeutika gezielt kombiniert. So kann der Arzt eventuell niedriger dosieren und Nebenwirkungen reduzieren.
Ohne Medikamente geht es nicht
Sofortherapie
Nicht steroidale Antirheumatika: Im Anfangsstadium einer rheumatoiden Arthritis werden bei milden Verläufen NSAR, nicht steroidale Antirheumatika wie Diclofenac und Ibuprofen eingesetzt. Sie wirken entzündungshemmend und schmerzlindernd. Doch diese Mittel haben einige Nebenwirkungen. Vor allem greifen sie die Schleimhaut im Magen-Darm-Bereich an, es kann zu Geschwüren und Durchbrüchen kommen. NSAR hemmen das Enzym Cyclooxygenase, welches in zwei Formen vorkommt, das COX-1 und COX-2. Letzteres ist entzündungsfördernd, während das COX-1-Enzym die Magenschleimhaut schützt.
Neuere, kortisonfreie Antirheumatika hemmen ganz speziell das Cox-2-Enzym, das Entzündungen fördert. Sie hebeln nicht die Wirkung des COX-1-Enzyms aus und so bleiben die Magenschleimhäute geschützt. Wegen der vermeintlich geringeren Nebenwirkungen dieser Präparate im Magen-Darm-Bereich weckten sie zunächst große Hoffnungen. Allerdings wurde der COX-2-Hemmer "Vioxx" im September 2004 vom Markt genommen, da neuere Studien bei Langzeit-Einnahme ein erhöhtes Risiko für Schlaganfall und Herzinfarkt gezeigt hatten. Andere starke Nebenwirkungen konnten mittlerweile reduziert werden. Hautreaktionen, Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen, Depressionen und andere Krankheiten können aber immer noch auftreten. Deswegen sollten Arzt und Patient den Nutzen und das Risiko genau abwägen.
Kortison
Die effektivste Behandlungsmethode bei akuten Entzündungsschüben ist bis heute das Kortison. Innerhalb von Stunden setzt die Wirkung ein. Kortison kann systemisch, also in Tablettenform eingenommen werden oder als Injektion direkt in das Gelenk gespritzt werden. Das hat den Vorteil, dass es direkt an der betroffenen Stelle wirkt und der übrige Körper geschont wird. Moderne Kortisonpräparate wirken sehr selektiv – nur an den Orten an der Anwendung und nicht mehr wie früher im ganzen Körper. Daher ist der schlechte Ruf des Kortisons bei Patienten heute eher unbegründet. Früher litten Patienten manchmal bei Langzeitanwendungen unter Osteoporose und Hautproblemen.
Wie kann man die Knorpelzerstörung aufhalten?
Basistherapie
Um eine rheumatoide Arthritis effektiv zu behandeln, werden lange wirkende Antirheumatika gegeben. Diese Basistherapeutika wirken nicht sofort, sondern erst nach einer bestimmten Zeit, meist nach einigen Wochen. Dafür haben sie eine Langzeitwirkung, die auch noch anhält, wenn das Medikament schon abgesetzt wurde. Die Entzündungsaktivität wird eingeschränkt und die Knorpel- und Knochenzerstörung aufgehalten. Zur Gruppe der Basistherapeutika gehören Medikamente wie Methotrexat, Sulfasalazin, Chloroquin, Leflunomid, Ciclosporin und Goldsalze. Allerdings schwächen diese Immunsuppressiva auch generell die Abwehrkräfte, so dass Infektionen häufiger auftreten können. Ärztliche Betreuung ist daher ebenso wichtig wie das Abwägen der Risiken.
Biologika
Seit einiger Zeit gibt es eine neue Medikamentengruppe: die so genannten Biologika. Das sind gentechnisch hergestellte Eiweißsubstanzen, die gezielt entzündungsfördernde Botenstoffe ausschalten und damit in die Regulation des Immunsystems im Körper eingreifen.
Im Immunsystem sind etliche Botenstoffe für die Entzündungsvorgänge im Körper verantwortlich; für die Entzündungen der Gelenke sind es vor allem der Tumornekrose-Faktor-Alpha (TNF-Alpha) und Interleukin-1. Sie aktivieren spezielle entzündungsfördernde Zellen, die mit zur Zerstörung des Gelenkknorpels beitragen. Biologika binden und hemmen die Entzündungsbotenstoffe TNF-Alpha und Interleukin-1.
Studien konnten nachweisen, dass Biologika der Gelenkzerstörung entgegenwirken und sie sogar aufhalten können. Sie wirken sehr schnell, viele Patienten sind innerhalb von Tagen schmerzfrei. Ein Forschungsprojekt mit dem Namen "Rabbit" ("Rheumatoide Arthritis-Beobachtung der Biologika-Therapie") untersucht zurzeit die Nebenwirkungen. 2007 wurden die Zwischenergebnisse der ersten sechs Jahre veröffentlicht: Die Forscher hatten keine neuen schwerwiegenen Nebenwirkungen finden können. Bekannt waren aber bereits die erhöhten Risiken für Infektionen, Herzschwäche und Autoimmunreatkionen. Die Wahrscheinlichkeit, diese zu bekommen, verdoppelt sich, wenn Patienten Biologika nehmen.
Ulrike Wilhelm, Stand vom 01.06.2009
