Fallpauschale: Abrechnung mit Nebenwirkung

Der Medizin-Ökonom Wilfried von Eiff von der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster

Gesundheitssystem

Fallpauschale: Abrechnung mit Nebenwirkung

Welche Diagnose hat der Patient? Nach dieser Fragestellung wird in Deutschlands Krankenhäusern abgerechnet. Seitdem geht es im Krankenhaus ökonomischer zu: Doch ein Krankenhaus ist kein Marktplatz, sagt der Medizin-Ökonom Wilfried von Eiff von der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster.

Planet Wissen: Inwiefern haben die Fallpauschalen das Krankenhaus zum Marktplatz gemacht?

Wilfried von Eiff: Der gesamte medizinische Versorgungsbereich – egal, ob Krankenhaus, Praxis eines niedergelassenen Arztes oder ein Reha-Zentrum – entspricht nicht den Strukturen eines freien Marktes. Die Grundvoraussetzung wäre, dass der Konsument souverän ist.

Wenn ich mir ein neues Auto kaufen möchte, kann ich als Kunde entscheiden, ob ich das teurere oder das preiswerte nehme, das grüne oder das rote, ob ich es jetzt sofort kaufe oder erst später. Ein Patient oder eine Patientin im Krankenhaus kann das nur bedingt, etwa wenn er oder sie vor die Wahl gestellt wird:

Wollen Sie die neue Herzklappe oder nicht? Der Patient hat vielleicht Schmerzen oder Todesangst und möchte in der Regel auch wieder gesund werden. Da ist die Entscheidungssouveränität eingeschränkt. Das ist eine Grundüberlegung.

Und was bedeutet diese Grundüberlegung übertragen auf das Krankenhaus?

Mit den Fallpauschalen wurden in diesen nicht klassischen Markt Marktinstrumente eingeführt. Das war auch sinnvoll, denn die Fallpauschalen zielen auf das Verschwendungsmanagement ab: Man soll nur das an Aufwand betreiben, was dem Patienten nutzt.

Und das lässt sich auch auf einen Nicht-Markt wie das Krankenhaus übertragen: Braucht man wirklich noch eine zusätzliche Röntgenaufnahme oder weiteren Laborbefund oder können Kosten für vermeidbare diagnostische Maßnahmen gespart waren?

Was war das Ziel, das die Fallpauschalen erreichen sollten?

Die Fallpauschalen sollen transparent machen, was im Krankenhaus wie viel kostet. Und das System sollte dazu beitragen, dass die Liegezeiten zurückgehen, also Patienten nicht mehr so lange im Krankenhaus bleiben. Jahrzehntelang war nämlich klar:

Die Liegezeiten von Patienten in deutschen Krankenhäusern sind im internationalen Vergleich zu hoch. Es hat sich herausgestellt, dass es zwei Anreize dafür gab, die Kranken möglichst lange im Krankenhaus zu behalten.

Noch eine Kernspin-Aufnahme: Wirklich nötig?

Noch eine Kernspin-Aufnahme: Wirklich nötig?

Zum einen gab es die sogenannten tagesgleichen Pflegesätze. Das bedeutet: Unabhängig davon, welche Versorgung der Patient benötigt, gab es Tag für Tag das gleiche Geld.

Wenn jemand mit einer Appendizitis, der umgangssprachlichen Blinddarmentzündung, fünf Tage im Krankenhaus blieb und jeder Tag 500 Euro brachte, dann hat das Krankenhaus ein gutes Geschäft gemacht, denn der Eingriff hat nur etwa 1200 oder 1300 Euro gekostet.

Und einen Herzklappen-Patienten zum Beispiel musste man bis zu 40 Tage liegen lassen, damit die Kosten überhaupt gedeckt waren. Der zweite Grund für die langen Liegezeiten war: Krankenhäuser bekamen eine Förderung für ihre Planbetten (die Höchstzahl an Betten in einem Krankenhaus oder Pflegeheim; Anm. d. Red.).

Wenn die aber nicht zu mindestens 75 Prozent ausgelastet waren, mussten die Häuser Planbetten abgeben und somit auf einen Teil der Förderung verzichten.

Sie beschäftigen sich wissenschaftlich mit Fallpauschalen. Inwiefern sind die Ziele Kostentransparenz und kürzere Liegezeiten erreicht worden?

Direkt vor Einführung der Fallpauschalen lag ein Patient in einem deutschen Krankenhaus im Durchschnitt neun bis elf Tage. Heute beträgt die durchschnittliche Verweildauer nur noch sieben bis acht Tage. Patienten zum Beispiel mit einem Leistenbruch verbleiben heute 48 Stunden im Krankenhaus.

Ein Arzt im weißen Kittel steht am Bett eines Krankenhaus-Patienten und schaut zu ihm herunter.

Liegezeiten: erfolgreich verkürzt

Die kürzeren Liegezeiten haben neben dem ökonomischen Nutzen noch zwei weitere Vorteile: Der Patient ist schneller wieder zu Hause. Wer ist schon gerne im Krankenhaus? Und je eher ein Patient aus dem Krankenhaus heraus ist, desto geringer ist die Gefahr, dass er oder sie sich im Krankenhaus mit gefährlichen Keimen ansteckt.

Außerdem hat sich gezeigt: Das Phänomen der "blutigen Entlassung", wie es in den USA durchaus vorkommt, haben wir nicht. Im deutschen Entgeltkatalog ist für jede DRG eine sogenannte untere Grenzverweildauer festgelegt. Für jeden Tag, den der Patient weniger als diese Mindestzeit im Krankenhaus ist, gibt es erhebliche finanzielle Abschläge, also weniger Geld.

Durch die Fallpauschale würde schneller zum Skalpell gegriffen, sagen Kritiker. Belegen Ihre Zahlen das auch?

Es gibt tatsächlich Fehlanreize zum Beispiel dadurch, dass ein Arzt die Nachfrage steuern kann. Nehmen wir das Beispiel Hüft-OP. Vor zehn Jahren haben rund 100.000 Menschen eine neue Hüfte bekommen – mittlerweile sind es rund 250.000 Menschen pro Jahr.

Ein Arzt hält in beiden Händen eine Hüft-Prothese.

Hüft-Prothese: Immer häufiger eingesetzt

Wir haben das näher untersucht. Es gibt allgemeine Kriterien, nach denen die Ärzte entscheiden sollten, ob eine künstliche Hüfte und somit eine Operation nötig ist oder nicht. Mittlerweile haben 45 Prozent der operierten Patienten diese Kriterien nicht erfüllt.

Da muss man abwägen: Einerseits ist solch eine OP lukrativ. Andererseits ist die Bevölkerung in den vergangenen Jahren im Durchschnitt auch älter geworden, also ist es logisch, dass solch ein altersbedingter Eingriff häufiger nötig wird.

Ein Klassiker ist auch die Wirbelsäulen-Chirurgie, gerade bei Bandscheiben-Vorfällen. Da wird auch viel häufiger operiert als früher. Obwohl die Besserungsrate durch eine OP überschaubar ist.

Das Problem ist: Konservative Therapieansätze sind zeitaufwändig und verlangen, dass der Patient erheblich mitwirkt. Außerdem ist bei zahlreichen Rücken-Patienten die Leidensursache eher psychologischer Natur. Medizinisch sinnvoller wäre es in solchen Fällen, dem Patienten zu sagen: "Sie müssen Ihr Bewegungsverhalten ändern, aber einen Effekt merken Sie erst nach zehn Monaten."

Aber der Patient will nach zehn Tagen wieder fit sein.

Welche anderen "unerwünschten Nebenwirkungen" haben Fallpauschalen?

Bei der Umstellung auf das DRG-System ist zu wenig beachtet worden, wie man den Übergang von der Akutversorgung im Krankenhaus zur nachfolgenden Rehabilitation managt. Der Patient ist akutmedizinisch austherapiert, aber noch nicht rehabilitationsfähig: So kommen heute etwa 40 Prozent der orthopädischen Patienten mit noch liegenden Fäden und Klammern in die Reha-Einrichtung; im Jahr 2003 waren es sechs Prozent.

Nahaufnahme einer frisch vernähten Wunde; Fäden sind noch sichtbar.

Frische Naht: Reha muss warten

Außerdem hat sich die Übergangszeit, also die Zeit, die man zu Hause verbringt zwischen der Entlassung aus dem Krankenhaus und der Aufnahme in die Reha, auf fast fünf Tage erhöht; vorher waren das 3,5 Tage. In dieser Zeit zu Hause treten vermehrt Komplikationen auf:

Die Medikamenten-Einnahme wird unterbrochen und Wunden werden nicht fachgerecht versorgt. Das Versorgungsloch ist somit größer geworden und der medizinische Status der Patienten zu Beginn der Rehabilitation ist nachweisbar bedeutend schlechter als vor zehn Jahren.

Woran erkenne ich, ob ein Arzt eine Therapie eher zu meinem Wohle oder eher zum Wohle des Krankenhaus-Budgets vorschlägt?

Es ist kein gutes Zeichen, wenn ein Arzt ohne eine Notfall-Situation sagt: "Diese OP! Jetzt gleich und hier!" Wenn ein Arzt von sich aus empfiehlt, eine Zweitmeinung einzuholen, dann ist das ein Zeichen von solider Patientenberatung.

Interview: Franziska Badenschier

Weiterführende Infos

Stand: 10.05.2016, 10:01

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