Der Nocebo-Effekt

Psychosomatik

Der Nocebo-Effekt

Ein Blick in den Beipackzettel kann krank machen: All diese Nebenwirkungen! Die werde ich garantiert bekommen! – Und dann passiert es, man bekommt tatsächlich das eine oder andere Leiden, obwohl man doch eigentlich nur gesund werden wollte. Dieses Phänomen nennen Experten den Nocebo-Effekt. Er ist das negative Pendant zum Placebo-Effekt – und kann durchaus verhindert werden, zum Beispiel wenn die Kommunikation zwischen Arzt und Patient stimmt.

Selbstmord mit einem Scheinmedikament?

Ein 26 Jahre alter Mann ist schwer depressiv und dann verlässt ihn auch noch seine Freundin. Der US-Amerikaner will sich das Leben nehmen, schluckt 29 Kapseln, die er tags zuvor bekommen hat, weil er an einer Studie über Antidepressiva teilnimmt.

Kurz darauf zittert er, atmet heftig, der Blutdruck fällt rapide – er bereut die Überdosis und lässt sich von einem Nachbarn in eine Notaufnahme fahren.

"Helfen Sie mir, ich habe alle meine Pillen genommen", sagt er noch, dann kollabiert er. Nach ein paar Stunden finden die Ärzte heraus: Ihr Patient gehört zu jener Gruppe von Studienteilnehmern, die ein Placebo bekommen hat – ein Scheinmedikament ohne einen Wirkstoff. Als der Patient davon erfährt, verschwinden seine Symptome innerhalb einer Viertelstunde.

Ein unschädliches Präparat mit schädlichen Nebenwirkungen; ein Scheinmedikament, das nicht heilt, sondern Beschwerden verschlimmert und vermeintlich krank macht: Das ist der Nocebo-Effekt.

Voodoo-Puppe in der linken Hand einer Frau; in der rechten Hand hält sie einen Nagel.

Voodoo: todgeweiht und vermeintlich krank

Nocebo – "Ich werde schaden"

Nocebo ist lateinisch für "Ich werde schaden." Das positive Pendant dazu ist Placebo: "Ich werde heilen." Beim Placebo-Effekt bekommt eine kranke Person ein Präparat zum Schein, ohne Wirkstoff, und doch geht es dem Patienten hinterher besser - weil die Person erwartet, dass die Therapie anschlägt.

Oder weil der Arzt oder die Krankenschwester sich Zeit genommen haben und manchmal allein schon mehr Aufmerksamkeit Beschwerden lindern kann. Oder weil die Symptome von ganz allein zu jenem Zeitpunkt wieder abgeklungen wären – egal, ob mit Medikament oder ohne.

Der Nocebo-Effekt wird deswegen auch als "Bruder des Placebo-Effekts" bezeichnet oder als "die dunkle Seite der Einbildungskraft".

Der Begriff Nocebo wird erst seit einigen Jahren verwendet – das Phänomen ist aber schon viel länger bekannt. Und zwar weniger aus der Medizin als vielmehr im anthropologischen Kontext, vor allem aus dem Voodoo.

So gibt es Berichte vom Anfang des 20. Jahrhunderts, denen zufolge jemand glaubte, sterben zu müssen, weil ein anderer mit einem Knochen auf ihn gezeigt habe. Obwohl der Todgeweihte gesund war – ohne Schmerzen, Fieber oder andere Symptome –, war die Person schwach und fühlte sich sterbenselend.

Nahaufnahme eines Beipackzettels mit dem Wort "Nebenwirkung" im Vordergrund und dahinter gelb-weiße Kapseln.

Negative Gedanken können Nebenwirkungen verursachen

Ängstliche Menschen eher betroffen

Etwas, das nicht wirklich ist, macht krank: Das ist der Nocebo-Effekt im engeren, ursprünglichen Sinn. Mittlerweile wird der Begriff aber in einem breiteren Sinn verwendet: Als Nocebo-Effekt gilt auch, wenn ein Patient ein Präparat anwendet, das tatsächlich einen Wirkstoff enthält, und sich daraufhin die Symptome verschlechtern oder unerwünschte Nebenwirkungen auftreten – entgegen aller Wahrscheinlichkeiten.

Immerhin kommt es selbstverständlich vor, dass nicht jedes Medikament immer bei jedem anschlägt und dass es durchaus unerwünschte Nebenwirkungen gibt.

Wenn allerdings die pessimistische oder ängstliche Haltung des Patienten für den schlechten Therapie-Erfolg sorgt, dann spricht man vom Nocebo-Phänomen. In der Fachliteratur finden sich so manche Anekdoten und Zahlen.

Einige Beispiele für das Nocebo-Phänomen:

  • Eine Bibliothekarin muss hin und wieder ins Krankenhaus, weil sie seit ihrer Kindheit eine Verengung einer Herzklappe hat. Einmal kommt der Chefarzt während der Visite bei ihr kurz vorbei und sagt seinem Tross, dass das hier ein klassischer Fall von "TS" sei. Die Frau glaubt, "TS" stehe für "terminale Situation", demnach würde sie gleich sterben. Sie kann bald kaum noch atmen, in ihren Lungen sammelt sich Flüssigkeit. Selbst ein Assistenzarzt kann sie nicht überzeugen, obwohl er ihr erklärt: TS ist die Abkürzung für Trikuspidalklappenstenose, also der Fachbegriff für ihre Erkrankung. Der alarmierte Chefarzt kommt nach ein paar Stunden zurück zu der Patientin, um sie noch einmal persönlich über das Missverständnis aufzuklären - aber da ist sie bereits tot, gestorben an einer Wasserlunge.
  • An der Uniklinik Eppendorf in Hamburg wurden mehreren Versuchsteilnehmern mit einer Heizplatte Schmerzen zugefügt. In einem Durchgang erhielten die Probanden ein Schmerzmittel. Das wurde ihnen auch gesagt - daraufhin gaben die meisten Testpersonen an, kaum Schmerzen zu empfinden. Bei einem anderen Durchgang wurde den Patienten ebenfalls gleich viel Schmerzmittel gegeben, aber gesagt, es wäre eine Kochsalzlösung ohne jede Wirkung - woraufhin die Schmerzen fast so schlimm waren wie bei einem weiteren Durchgang ohne jegliches Schmerzmittel.
  • Und einige Studien haben bereits belegt: Wer ausführlich den Beipackzettel eines Medikaments studiert oder im Detail vom Arzt oder Apotheker über Nebenwirkungen aufgeklärt wird, der leidet auch häufiger unter diesen Folgen, selbst wenn sie nur lästig und ungefährlich sind.

Noch unklar: Wie das Phänomen genau entsteht

Unbeabsichtigte negative Suggestion oder selbsterfüllende Prophezeiung: So erklären sich Experten den Nocebo-Effekt unter anderem. Was dabei im Körper vor sich geht, das wissen Ärzte und Forscher noch nicht so genau.

Ein paar Erklärungsansätze für das Nocebo-Phänomen haben die Experten aber durchaus. Eine Idee ist: Ein Patient bekommt ein Medikament und erwartet Nebenwirkungen oder dass die Symptome sich verschlechtern.

Diese negativen Erwartungen senken den Spiegel an Endorphinen – und weniger von diesen sogenannten Glückshormonen im Blut kann in der Tat dazu führen, dass sich der Patient schlechter fühlt und schmerzempfindlicher ist.

Zugleich schüttet der Körper, wenn er etwas Negatives erwartet, mitunter den Botenstoff Cholecystokinin aus. Das ist ein Hormon, das im Gehirn als Neurotransmitter wirkt und beteiligt sein kann, wenn sich ein Gefühl von Angst oder Panik entwickelt.

Außerdem haben Studien mit Hirnscans ergeben: Die schmerzverarbeitenden Hirnregionen sind aktiviert – so, als ob das Gehirn Schmerz "spürt", auch wenn keine Schmerzrezeptoren gereizt wurden.

Studien wären ethisch fragwürdig

Nocebo-Studien lassen sich nicht so leicht durchführen. Denn dabei würde man gesunden Patienten zumuten, körperliche oder psychische Leiden, ja Krankheiten zu entwickeln – und das sei ethisch nicht vertretbar, sagen Experten.

Und auch mit kranken Patienten sei Nocebo-Forschung ethisch fragwürdig, sagte zum Beispiel der deutsche Placebo- und Nocebo-Forscher Paul Enck: "Sie können einem Patienten nicht seine Beschwerden verschlimmern, indem Sie mal probeweise sagen: 'Dieses Medikament hilft Ihnen nicht, sondern verschlimmert Ihre Beschwerden.'"

Gerade an neurowissenschaftlichen Studien mangelt es nach wie vor. Hirnscans und Co. könnten dabei helfen, den Nocebo-Effekt zu erklären.

Und umgekehrt könnte der Nocebo-Effekt Neurowissenschaftlern bei anderen Forschungsfragen helfen: Immerhin ist der Nocebo-Effekt ein Stressfaktor und somit gut geeignet, zum Beispiel der Neurobiologie der Angst auf die Spur zu kommen.

Künstlerisches Bild eines Tunnels, über den sich ein Gehirn wölbt.

Die Neurobiologie des Nocebo-Effekts wird noch erforscht

Was tun beim Nocebo-Effekt?

Nocebo-Effekte sollten vermieden werden, fordert das Kompetenznetzwerk Placebo, zum dem auch Paul Enck gehört. Dazu müsste medizinisches Personal zunächst einmal mehr Bewusstsein entwickeln für den Nocebo-Effekt im Alltag zwischen Praxis und Krankenhaus, zwischen Apotheke und Naturheilkundezentrum.

Sprüche wie "Wir schläfern Sie ein; gleich ist es vorbei", können witzig gemeint sein, aber missverstanden werden – vor allem von ängstlichen Menschen oder von Patienten in Extremsituationen wie kurz vor einer Operation.

Um den Nocebo-Effekt zu vermeiden, sollte die Arzt-Patient-Kommunikation also mit einem gewissen rhetorischen Geschick stattfinden: Statt zu sagen "Fünf Prozent der Patienten vertragen dieses Medikament nicht", sei es besser zu sagen: "95 Prozent vertragen dieses Medikament sehr gut."

Außerdem ist es sinnvoll, eher den Nutzen eines Medikaments oder einer Therapie hervorzuheben, statt eventuell auftretende Nebenwirkungen zu erläutern.

Ärzte können ihre Patienten sogar fragen, ob sie überhaupt über jede noch so unwahrscheinliche Nebenwirkung aufgeklärt werden wollen. Oder sie erklären den Patienten, was die Angaben auf dem Beipackzettel bedeuten: "Sehr selten" zum Beispiel heißt nach einer internationalen Konvention "höchstens ein Betroffener unter 10.000, die das Produkt anwenden".

Ein älterer Patient im Gespräch mit seinem Hausarzt in einer Praxis.

Gute Arzt-Patient-Kommunikation beugt einem Nocebo vor

Ethisches Dilemma der Ärzte

Wenn Patienten dann doch von der einen oder anderen unerwünschten Nebenwirkung berichten, dann sollten sich Patient wie Arzt fragen: Sind die Beschwerden ein Symptom der Krankheit? Oder das Symptom einer anderen, vielleicht noch nicht diagnostizierten Erkrankung?

Eine tatsächliche Nebenwirkung des Medikaments? Oder auch nur eine zufällige Befindlichkeitsstörung, weil gerade noch etwas anderes den Patienten belastet? Oder ist es vielleicht tatsächlich ein Nocebo-Phänomen?

Wenn die Beschwerden auf den Nocebo-Effekt zurückzuführen sind, dann kann der Arzt unterschiedlich reagieren: etwa indem er erläutert, inwiefern die Vorteile die Nachteile überwiegen.

Oder er verschreibt ein anderes Medikament, das aber den gleichen Wirkstoff enthält. Oder er setzt das Präparat ganz ab. Mitunter können auch Angst lösende Medikamente verschrieben werden, um die Furcht vor dem eigentlich nötigen Medikament oder dessen Folgen zu lindern.

Die Ärzte jedenfalls stecken in einem Dilemma: Einerseits sind sie gesetzlich verpflichtet, ihre Patienten über alle Eventualitäten von Behandlungen und Medikamenten aufzuklären. Andererseits sollen sie sich nach dem antiken Grundsatz richten "primum non nocere", auf Deutsch "zuallererst einmal nicht schaden".

Beiden Prinzipien lässt es sich nicht gerecht werden, wenn die umfassende Aufklärung dazu führen kann, dass Patienten öfter unerwünschte Nebenwirkungen bekommen oder sich ihre Symptome verstärken.

Autorin: Franziska Badenschier

Stand: 19.09.2017, 12:11

Darstellung: